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【肾病学术论文】试论心肾相交、水火既济

 
中日友好医院全国中西医结合心血管病中心
青岛静康中医肾脏病医院会诊专家 杜金行 教授
李春岩 贺琳
 
摘要:心肾相交、水火既济是中医学中的一个重要概念,目前对其论述比较混乱。文章从古代论述、阴阳理论、五行角度系统梳理了水火既济和心肾相交的含义,阐述了阴阳冲和、水火既济、心肾相交三者之间的区别及联系,提山了心肾相交应有广义和狭义之分,广义的心肾相交是指心肾之气的全面交感,狭义的心肾相交单指肾水与心火的相交,并指出了心肾相交的途径、时间和其他含义。
关键词:中医理论;心肾相交;水火既济

        心肾相交是中医学中解释心肾之间生理关系的一个重要概念,交通心肾是临床治疗的一种重要方法。由于历史变迁、各位医家认识不同,有把心肾相交简单理解为水火相交、水火既济者;有把心火下降、肾水上升等同于心肾相交或把肾阳上达、心阴下降理解为心肾相交者;有从用药及治法解释者,凡此种种,论述混乱。因此有必要对其进行理论的梳理及探讨,以便更好地丰富和发展中医药理论[1]。
 
心肾相交的历史演变
 
        中医学的起源与发展与古代哲学密不可分,每次哲学理论的变化都深深渗透到了传统中医学的发展之中。水火既济的“既济”一词出于《易经》,即坎上离下相济之意;交通心肾一说,也源于《易经》“天地交,泰”,泰为六十四卦之一,乾下坤上。天本在上,地本在下,现天降下、地上承,形成天地交汇,心肾之间同天理也。因此《黄帝内经》、《伤寒论》中虽没有“心肾相交”一词,也无专篇立论,但《黄帝内经》已用阴阳水火升降、五行生克制化来阐述心肾二脏的依存对立关系。《素问•宣明五气篇》日“咸走血••••••苦走肾”,《素问•五脏生成篇》“心之合脉也••••••其主肾也”。《伤寒论》少阴病的立方论治开心肾同治之先河,“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”。方中黄芩、黄连直折心火,阿胶入通于肾,合鸡子黄通于心,滋润离宫之火,是交通心肾的良方,至今仍广泛使用。唐宋金元时代对心肾相交理论进行了充实与完善,如《千金方》提出“心者,火也;肾者,水也,水火相济”;《格致余论》日:“人之有生,心为火居上,肾为水居下,水能升而火能降,一升一降,无有穷已,故生意存焉”,同时从中医学整体观念出发,强调了脾在心肾相交中的枢纽作用。明代对于心肾相交形成了比较完整的理论体系,对其机制有了更加准确的认识,如《周慎斋遗书》云:“心肾相交,全凭升降••••••肾属水,水性润下,如何而升?盖因水中有真阳,故水亦随阳而升至心,则生心中之火。心属火,火性炎上,如何而降?盖因火中有真阴,故火亦随真阴而降至于肾,则生肾中之水。升降者水火,其所以使之升降者,水火中之真阴真阳也”。
 
水火既济
 
        水火既济或称水火相济是一个泛指阴阳相合的大概念,涵盖了很多内容,包括心肾相交,但又不仅仅代表心肾相交,因此必须全面分析理解。水火既济可指如下多个方面。
       
        1.阴阳相合  水火为阴阳之征象,很多情况下水火既济是指阴阳平和、相交。这种既济关系既包括了自然界,也包括了人体。《周慎斋遗书》云:“天为阳,地为阴,火为阳,水为阴。天地阴阳之定位也,水火阴阳之化生也,生化乱则体位伤••••••水火者其用,天地者其体,用伤则体害,一定之理也”。《友鱼斋医话》亦云:“阴平阳秘,水火既济,自然无病”。用水火来指代阴阳,说明阴阳冲和才能保持自然界和人体内部的和谐。
 
        2.气机升降出入平衡  气是构成人体的基本物质,其运动形式为升降出入。升降有度也是水火既济的一个方面,正如《医林纯莫•卷五》所说“离中之阳降,坎中之阴升,降升合宜,水火既济者也”。其实气机的升降出入,主要体现在脏腑功能活动和各种物质的代谢活动。一般来说,心肺在上宜降,肝肾在下宜升,脾居中为上下升降之枢纽,阳不降,阴不升或升降无度则水火不济而出现病理状态。
 
        3.脏腑气血功能协调  两脏或脏腑间功能、气血功能的协调都可认为是相交或水火既济。《白喉证论》说“一升一降使脾肾交通,而水火既济,自然腐化矣”;《杂病广要•内因类虚劳》日:“人之一身,以脾胃为主,脾胃气实,则肺得其所养,肺气既盛,水自生焉,水升则火降,水火既济,而合天地交泰之令矣”;《眼科秘诀•孙真人眼科总理七十二症秘诀》日:“人之一身,气血升降,水火既济,则万病不生矣”。可见水火既济泛指脏腑气血功能之间的协调关系,不单单是心肾相交。推而广之还有很多,如脾‘肾相交、气血相交等。
 
        4.营卫相交   营卫二气均由水谷精微化生,其清者为营、浊者为卫,营为阴、卫为阳,因而营卫流行、营卫相交也属于水火既济。正如《杂病广要脏腑类•大便不通》曰:“阴不可以无阳,水不可以无火,水火既济,上下相交,荣卫流行,自然润泽”;又《古今医通大全药方》日:“来复丹此药合二仪,配阴阳,夺大地冲和之气,乃水火既济之方••••••善治荣卫不交”。
 
        5.肾阴肾阳平衡   肾虽为水脏,但内存元阴元阳,犹如水火,故称“肾为水火之宅”,又谓“五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”,说明肾阴肾阳在人体生理活动中的重要性。肾中阴阳冲和也称做水火既济。如《冯氏锦囊秘录论变黑腰痛》日:“肾之为脏,水脏也,水居北方,天一生之,故受气之初先生两肾,左为肾而属水,右为命门而属火,所谓非水不生,非火不成,水火相济,阴阳之征兆也”。
 
        6.治疗的原则与方法  从阴阳角度讲,水为阴,火为阳,水火相互对立、消长依存,统一平衡。治疗的目的也在于调整水火,恢复阴阳平衡。《小儿推拿广要》有“沉离浮坎而使水火既济”之治则;《辨证录•腰痛门》有“火非水不生,若徒补火而不补水,所谓无阴不能生阳⋯⋯必须于水中补火,水火既济”;更有八味丸之“壮水之主以制阳光,益火之源以消阴翳”之水火既济治疗方法。调整阴阳、交通心肾、调补肾中阴阳、泻实补虚等亦都属于水火既济之法。
 
        7.方药性质   水火既济有时也被用来概括药物性质或方剂特性,说明方药具有调和阴阳,交通心肾的作用。如《冯氏锦囊秘录石部灵砂》说灵砂“一名二气砂,系硫汞煅炼而成。乃水火既济,二气交合,夺造化之功,窃阴阳之妙•••••五脏百病之灵丹也”。《本草经解元参》谓“元参气寒益肾,味苦清心,心火下而肾水上,升者升而降者降”,用以治疗心肾不交所致的腹中寒热积聚。《侣仙堂类辨•草木不凋 论》进一步归纳说:“水通于天,水火相济,水由地行,水气之通于四脏者也••••••黄连、菖蒲、山栀、茶花、梅花之类,肾之心药也”,可以还出于心为血,上下交通。《古今医通大全药方》有来复丹“乃水火既济之方,可冷可热,可缓可急••••••滋养心肾,能升能降”;《医贯血证论》治疗龙雷之火游行于上引起出血者,认为“仲景八味肾气丸斯为对证。肾中一水一火,地黄壮水之主,桂附益火之源,水火既济之道”,使。肾中温暖,相火自然归于原宅,即不用寒凉而火自降,不必止血而血自安矣。
 
        8.婴孺始生之道  《灵枢•决气篇》说:“两神相搏,合而成形”。《圣济经慈幼篇•形气变成章》说:“天有精,地有形,形精相感而化生万物。故曰天地者,万物之父母也。天为阳,地为阴;水为阴,火为阳。阴阳者,血气之男女。水火者,阴阳之征兆。惟水火既济,血气变革,然后刚柔有体而形质立焉。造化炉锤间,不能外,是以成物”。《幼科类萃初生门》也说:“夫胎者,得水火既济,阴阳造化,五行相治而成形”。由此可见,人之初生须得水火既济之道才能成形。
 
        9.养生炼丹之道 古人善于养生,道家尤善炼丹之术,其中道理多发于阴阳。《养生秘录》有按九宫八卦之法,取天地之正气,纳归中宫,交感成丹后“非止延年,可以驻世••••••体力不衰,发鬓不白,日行百里,举动轻便”。重点在于“水火既济,又为坎离交会之法。久而行之,可以成丹”。《养生导引门•补益门》也说:“发功猛练,用意大过••••••必然会影响体内的阴阳平衡、水火既济”。
 
        10.心肾相交水火为阴阳的征兆,水火既济涵盖了心肾阴阳的相交,但同时水火又是肾心的五行属性。如《审视瑶函•内外二障论》说:“肾属水、水能克火,若肾无亏,则水能上升可以制火,水上升,火下降是为水火既济”。由此可见,从阴阳位置属性角度讲,水火既济是个大概念,不能完全等同于心肾相交,而从五行生克关系讲,水火既济又是心肾相交,因此笔者认为心肾相交具有广义与狭义之分。

 心肾相交
         1.广义的心肾相交  心气代表着心脏的功能活动,心阴心阳都是心气的组成部分;肾气代表着肾脏的功能活动,由肾阳蒸腾肾阴产生,肾阴肾阳都是肾气的一部分。广义的心肾相交实际上是心肾之气相交,它涵盖了心肾之间的所有协调关系,可以理解为心肾阴阳、精神、气血的全面交感,既包括了心火和肾水、君火与相火的相交,也包括了肾阳和心阳、肾阴和心阴等的相交。具体地说,心火下降于肾以资肾阳,使肾水不寒,肾水上济心阴使心阳不亢;其次,心为君火,肾存相火,命门之火为心火之根,二火相交则气血流畅,人之生长发育,五脏六腑之功能才能正常;再者肾阳为一身阳气之根本,肾阳足则心阳不亏,从而制约心阴,肾阴为一身阴气之根本,肾阴可以滋生心阴,肾阴足则心阴不亏。

         2.狭义的心肾相交  《冯氏锦囊秘录•调护水火论》日:“水火宜平不宜偏,宜交不宜分,火性炎上而使之下,水性就下而宜使之上,水上火下名之日交,交则既济,不交则为不济,交者生之象,不交者死之征也”。五行之中,肾属水,心属火,狭义的水火既济、心肾相交是借用五行水火相生相克来比喻心火与肾水的相互关系。具体地说即心火下交于肾,以助肾阳温煦肾阴,使肾水不寒;肾水上济心火,使心火不亢,心火与肾水上下交通,维持二者生理功能的平衡。

         3.神志相交   《证治准绳•惊悸恐总论》说:“心为离火,内阴而外阳,肾为坎水,内阳而外阴,内者是主,外者是用。又主内者五神,外用者五气。是故心以神为主,阳为用,肾以志为主,阴为用。阳则气也、火也,阴则精也、水也。及乎水火既济,全在阴精上奉以安其神,阳气下脏以定其忐。不然则神摇不安于内,阳气散于外,志感于中,阴精走于下”。五脏藏神,在心为神,在肾为志,《冯氏锦囊秘录•调护水火论》日:“水之精为志,火之精为神,然水火宜平不宜偏,宜交不宜分”。神志相交则精神饱满、处惊不变;神志不交, 如《证治汇补•健忘》说:“惊心无所依、神无所归、虑无所定”,是故心肾不交多表现为神志方面的异常。
        4.心肾经脉相交  《中西医结合汇通讲义•上卷十二经脉》说:“足少阴肾之脉,起小指之下,趋足心,循内踝,上股贯脊,属肾络膀胱,循喉咙,挟舌本,其支者出络心••••••以见心肾相交、坎离互济之义耳”。这种经脉上的联系,犹如挟舌本所以肾主液,循喉咙所以肾生声音一样,决定了心肾二者的相交、相济。
 
        5.督任相交   《难经正义•二十八难》说督脉“为阳脉之都纲也••••••起于肾中,下至胞室,肾中天一所生之癸水,入于胞中,全在督脉导之使下也。督气至胞,任脉应之,则心胃之血,乃下会于胞中,此为督任相交,心肾相济,道家坎离水火交媾之乡”。又说“督脉在背,总制诸阳,谓之日督;任脉在腹,总统诸阴,谓之日任。阴阳相贯,故任与督两脉必相交,下则交于前后阴之间,上则交于唇之上下也。以先后天论之,督在脊属肾,属先天,任在腹属胃,属后天。先天主气,下交胞中,后天主血,下交胞中,全在此二脉也。以水火论,督脉属气属水,任脉属血属火,是任脉当又属之心,心肾相交,水火既济,皆由于此”。由此可见,心肾相交也包括了督任相交,因此后世《傅青主女科•种子篇》认为胞宫是心肾交合的场所,胞宫的功能活动与心肾密切相关,受心肾主宰。
 
心肾相交的实现过程
 
        1.依靠真阴真阳作用   心气能够下通于肾,肾气能够上承于心,坎上离下全凭气的升降出人运动。心气之降,由于肾气之升;肾气之升,又因心气之降。肾本属水,水性润下,其升是因水中有真阳,水随肾阳而升至于心,而生心中之火;心本属火,火性炎上,其降是因火中有真阴,火随心阴而降至于肾,而温肾中之水。因此“欲补心者须实肾,使肾得升,欲补肾者须宁心,使心得降。六味丸丹皮、茯苓,所以宁心也;地黄、山药,所以实肾也,乃交心肾之法也”。

        2.依靠其他脏器的协调 心肾相交需要其他脏腑的协调配合,如肺主宣发肃降,肝主条达升散,脾主运化主升,胃主降下,胆和大肠主降,小肠以升为主,三焦和膀胱以降为主。其中心肾气机的升降尤与脾胃的枢纽作用密切相关。正如朱丹溪《格致余论》所说,脾主运化“能使心肺之阳降,肝肾之阴升,而成天地交泰”。

        3.心肾相交的途径和时间   心肾相交的完成途径主要靠心肾之气的升降出入,因此《素问•六微旨大论》说:“升降出入,无器不有”;也可能通过经络相交。至于相交时间,《少阴病提纲及意义》说“每在呼气外出之时也,盖在呼气外出之时,其心必然下降,其肾必然上升,此际之一升一降而心肾交矣”。生理状态下呼气时的心肾相交,体现了金水相生,阴之升,靠天统之,呼气之时正是。肾气上升之际;火金相克,阳之降,靠地承之,呼气之际也正是心阳下降之时,这种将心肾相交时间定为呼气之时,尚有待于进一步研究。
结语
        阴阳相合、水火既济、心肾相交虽有涵盖与重叠,但不能混为一谈。阴阳是一个哲学的概念,在中医学中用来解释人体,将人体看做对立统一的有机体,即阴阳相合和阴阳相离。水火则是阴阳的征兆,但水火与阴阳毕竟不同,阴阳较之水火范围要大得多。肾心从阴阳角度可以归属为水火,因而有广义的心肾相交,即心肾阴阳、精神、气血全面的交感,包括制约与生化,当然这种交感过程是以各自脏腑功能平衡为基础;肾心从五行角度分属水火,肾以水为用、心以火为主,因而有狭义的心肾相交,即肾水和心火的相交,包括水火的五行制化。心肾相交的完成依靠心肾之气的升降出入以及其他脏腑的功能协调。
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参考文献

[1]余靖.关于加强中医药继承发展工作的战略思考.中华中医药杂志,2005,20(1):1
She Jing.Strategy Thonght  on  Inheriting and Developing Traditional  Chinese Medicine.China  Journal  of Traditional  Chinese Medicine  and  Phammcy,2005,20(1):1 
 
 

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